Diese Schadenanzeige ist bitte vor Erteilung einer Schadensdiagnose bzw. einer Reparaturauftragserteilung beim Verkäufer schriftlich zu melden.
 
Bitte beachten Sie, dass Ihrer fernmündlichen Meldung über den Eintritt eines Schadens, direkt die schriftliche, hier komplette Ausführung des Fragebogens, Meldung an die Firma Autohaus Harmstorf GmbH & Co KG per E-Mail oder per Fax erfolgen muss!
 
Anspruchsteller (lt. Rechnung / Vertrag)
Straße *
Postleitzahl / Ort *
Telefon / Handy *
E-Mailadresse *
 
Fahrzeug (Hersteller / Typ) *
Fahrgestellnummer *
Kilometerstand bei Schadenseintritt *
Garantiezusatzverischerung (MPR) *
 
Welches Bauteil ist beschädigt? *
Wann ist der Schaden eingetreten? *
Wie wurde der Schaden bemerkt? *
Bitte Schadenshergang detailliert schildern.
Wurde eine Schadensdiagnose erstellt?
Wenn ja, wo?
 
Wurde mit der Reparatur bereits begonnen:  ja
 nein
 
Die Reparaturarbeiten wurden kürzlich abgeschlossen:  ja
 
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?  ja
 nein
 
Benötigen Sie, für die Zeit der Reparatur, ein Ersatzfahrzeug?  ja
 nein
 
Über die Rechtsfolgen, aufgrund von unwahren oder unvollständigen Angaben, bin ich mir bewusst und bestätige mit meiner Unterschrift ausdrücklich, dass ich diese Schadensanzeige eigenständig und vollständig ausgefüllt habe.

Mir ist bewusst, dass jede nicht wahrheitsgemäß getroffene Angabe den Verlust meines Gewährleis-tungsanspruches bedeutet.